۶۰۵ هزار نفر در استان مرکزی زیرپوشش بیمه سلامت قرار دارند

محمدرضا جیریایی در این بازدید پس از تشریح کامل مدیر دفتر خبرگزاری تسنیم از نحوه فعالیت این خبرگزاری و چگونگی تعامل آن با دستگاه‌های اجرایی، به برقراری ارتباط مستمر این خبرگزاری با مجموعه بیمه‌ای استان مرکزی تاکید کرد و گفت مجموعه بیمه سلامت به منظور اطلاع‌رسانی دقیق و به‌موقع به مردم در زمینه‌های مختلف مربوط به این مجموعه نیاز به همکاری مستمر این رسانه دارد.

مشروح گفت‌و‌گوی خبرنگاران خبرگزاری تسنیم استان مرکزی با “محمدرضا جیریایی” مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی در زیر می‌آید:

تسنیم: بیمه سلامت چند نفر تحت پوشش خود دارد؟ و گزارشی از فعالیت آن ارائه کنید؟

جیریایی: اداره کل بیمه‌ سلامت استان‌مرکزی جمعیتی در حدود 605 هزار نفر بیمه شده در سطح استان دارد که حدود 42 درصد از جمعیت استان را شامل می‌شود و این 605 هزار نفر بیمه شده در قالب چهار صندوق بیمه هستند و بزرگترین و پرجمعیت‌ترین صندوق متعلق به صندوق بیمه روستایی با جمعیتی بالغ بر 360 هزار نفر است.

صندوق کارکنان دولت بعد از صندوق روستایی با جمعیت حدود 90 هزار نفر بیمه است و صندوق سایر اقشار که از اسم آن پیدا است شامل خانواده‌های شهدا، ایثارگران و جانبازان و سایر قشرهای مختلف حدود 31 هزار  نفر هستند.

صندوق بعدی بیمه همگانی که برای همه مردم و افرادی که فاقد پوشش بیمه‌ای برنامه‌ریزی شده‌ و استان مرکزی بیش از 117 هزار نفر تحت پوشش دارد، چتر بیمه در استان و کل کشور گسترانیده شده و تمامی افراد در سراسر کشور از مزایای بیمه‌ای بهره‌مند شدند.

تسنیم: وضعیت اجرای بیمه همگانی را تشریح کنید؟

جیریایی: یکی از اقدامات موثر سازمان بیمه سلامت  در دولت یازدهم در راستای اجرای طرح تحول نظام سلامت (ماده 34 قانون برنامه پنجم توسعه) اجرای طرح بیمه رایگان و همگانی بیمه سلامت است که از سال 1393 به اجرا درآمد در این طرح تمامی افراد فاقد پوشش بیمه که بیشتر افراد آسیب‌پذیر و حاشیه نشین در شهرها هستند در قالب صندوق بیمه همگانی سلامت و با دریافت دفترچه بیمه تحت پوشش درآمده‌اند و خدمات بیمه‌ای دریافت شده از سوی صاحبان این نوع دفترچه‌ها معادل و مساوی خدمات دریافت شده توسط سایر دفترچه‌های بیمه از قبیل کارمندی، سایر اقشار یا دفترچه‌های سایر سازمان‌های بیمه‌گر از جمله تامین اجتماعی، نیروهای مسلح بود.

تمامی جمعیت بیمه شده در استان مرکزی خدمات تشخیصی درمان را از طریق 720 موسسه طرف قرارداد در سطح استان دریافت می‌کنند که این موسسه‌ها ماهیانه حدود 250 هزار سند بابت خدمات بیمه‌شدگان به اداره کل بیمه سلامت ارسال می‌کنند و به همین سبب بعد از پایش و رسیدگی فنی سندها، ماهیانه حدود 18 میلیارد تومان به موسسه‌های طرف قرارداد پرداخت می‌‌شود.

سال گذشته  205 میلیارد تومان به عنوان سهم سازمان بابت ارائه خدمات تشخیصی درمانی به موسسات طرف قرارداد پرداخت شد که از این میزان 41 میلیارد معادل 25 درصد کل هزینه های سطوح 2 و 3 تشخیصی درمانی سهم خدمات درمانی ارائه به  بیمه شدگان صندوق بیمه همگانی سلامت است.

 تسنیم: آیا شایعه متوقف شدن بیمه همگانی در کشور صحت دارد یا خیر؟

جیریایی: صندوق بیمه همگانی پوشش بیمه رایگان برای تمامی افرادی است که فاقد پوشش بیمه‌ای هستند براساس قانون تمامی بیمه‌شدگانی که به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه پایه قرار می‌گیرند، این گروه از بیمه‌شدگان مانند صندوق بیمه‌ روستایی که سرانه‌ای بابت حق بیمه به سازمان بیمه سلامت پرداخت نمی‌کنند می‌توانند از نظام ارجاع و یا پزشک خانواده بهره ببرند و همچنان روند ارائه خدمات تشخیصی و درمانی و پوشش بیمه‌ای این صندوق کماکان ادامه دارد.

پزشک خانواده در حکم وکیل سلامت برای بیمه است و بیمه شده را به خدماتی که مورد نیاز است هدایت می‌کند زیرا گاهی بیمه شده خدماتی را که ضروری نیست به اشتباه و بدون اطلاع از موسسه‌ها می‌گیرد، سازمان بیمه سلامت از سیستم پزشک خانواده حمایت می‌کند و تلاش دارد که بستر‌سازی لازم را به منظور انجام این طرح در جاهایی که این بستر وجود ندارد فراهم کند.

با توجه به قانون چهارم و پنجم توسعه که قرار بود تمامی افراد بیمه شده از نظام ارجاع استفاده کنند و متاسفانه این خواسته محقق نشد و در برنامه ششم توسعه هم به آن تاکید شد که امیدواریم در دولت آینده جدی‌تر به آن پرداخته شود، صندوق بیمه همگانی ممکن است از این برنامه تبعیت کند و با توجه به این که اکثر کسانی که تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفته‌اند از قشر آسیب‌پذیر جامعه هستند امیدواریم بتوانیم خدمات را به شکل کیفی‌تر ارائه دهیم.

 تسنیم: در زمینه توسعه کیفی و کمی خدمات چه اقداماتی انجام شده و چه اقداماتی پیش‌رو دارید؟

جیریایی: هر سیستمی در کار خود در صدد بهره‌وری بالا است و سازمان بیمه سلامت هم از این موضوع پیروی دارد و از ابتدای تاسیس به دنبال بهره‌وری و ارائه کیفی خدمات به بیمه‌شدگان بوده، کارت بیمه روستایی در گذشته تنها یک کارت ساده بود و بیمه شدگان می‌توانستند از ارائه خدمات در هنگام بستری استفاده کنند و هیچ خدمت دیگری دریافت نمی‌کردند این کارت به مرور زمان ارتقاء یافت.

سال 1384 دفترچه ‌بیمه روستایی جایگزین شد، نظام ارجاع و پزشک خانواده به دنبال ارائه خدمات با کیفیت است و بیمه شده را به خدماتی که نیاز واقعی به آن دارد هدایت می‌کند، 90 درصد خدماتی که بیمه شده نیاز دارد باید از نظام ارجاع و پزشک خانواده برآورده شود و کمتر از 10 درصد از موارد، مراجعان ممکن است به خدمات پزشکی سطوح دو و سه  نیاز داشته باشند که پزشک خانواده آنها را به سطوح تخصصی وفوق تخصصی  هدایت می‌کند.

تسنیم: نظام ارجاع پزشک خانواده چه مزیتی دارد؟

جیریایی: سیستم نظام ارجاع و پزشک خانواده با مراجعه بیمه شده به پزشک خانواده آغاز می‌شود، فرهنگ استفاده از نظام ارجاع ممکن است هنوز فراگیر نشده باشد، بیماران تمایل دارند که با یک سرماخوردگی  ساده به فوق تخصص مراجعه کنند اما با این طرح می‌توانند با یک درمان ساده از طرف پزشک خانواده و هزینه کم معالجه شوند.

تسنیم: برای روستاییان روند مراجعه به پزشک خانواده و ارجاع کمی مشکل است پیشنهاد شما در این باره چیست؟

جیریایی: موافق هستم که نارضایتی در روستاییان برای ارجاع به پزشک خانواده  گاهی وجود دارد ولی این به سبب عدم آگاهی از امکاناتی است که برای آنها ایجاد شده از سال 1393 سرانه بیمه روستایی برای ارائه خدمات کمی و کیفی 4 برابر شده است.

قبلا پزشکان خانواده در روستاها به سبب حقوق و مزایای کم ماندگار نبودند، ولی سرانه‌ آنها اضافه و 4 برابر شد، پزشکان خانواده از حداقل 7 تا حداکثر 11 میلیون حقوق دریافت می‌کنند تا رضایت‌مندی بیشتری برای ماندن در روستا داشته باشند.

در مراکز بهداشتی درمانی روستایی از نظر زیر ساخت‌ها، تجهیزات و فضای فیزیکی، مراکز را احیاء و بازسازی کردیم که در مقایسه با 4 سال گذشته تغییرات بسیار محسوس است.

در کشورهای پیشرفته سال‌ها گذشت تا طرح ارجاع پزشک خانواده فراگیر و فرهنگ‌سازی شود، اگر کسی به پزشک خانواده مراجعه نکند با توجه به هزینه‌های درمانی گزاف باید تمامی هزینه‌های درمانی را خود بپردازد، اگر این سیستم به درستی کار خود را انجام دهد بیماران هیچ گونه هزینه‌ای را برای خدمات پرداخت نمی‌کنند و هزینه اضافی برای سازمان‎‌‌‌های بیمه‌گر هم ندارد، با استقرار طرح پزشک خانواده بهره‌وری منابع سلامت اعم از منابع مالی، انسانی و فیزیکی ارتقاء می‌یابد و مردم خدمات با کیفیت‌تری دریافت می‌کنند.

تسنیم: آیا مراجعان با داشتن دفترچه بیمه سلامت هیچ مبلغی پرداخت نمی‌کنند؟

جیریایی: در حال حاضر سهم سازمان پرداختی توسط سازمان برای خدمات بستری 90 درصد، برای خدمات سرپایی 70 درصد است فرانشیز یا خود پرداخت بیمه شدگان در بخش بستری 10 درصد و سرپایی 30 درصد بوده و در مراکز دولتی دانشگاهی مشمول طرح تحول نظام سلامت در صورت رعایت نظام ارجاع فرانشیز بخش بستری به 5 درصد تقلیل می یابد.

تسنیم: آیا در شهرهای استان برای هر منطقه یک مرکز درمان خدمات داریم؟

جیریایی: در شهرها هنوز اجرای طرح نظام پزشک خانواده نداریم ولی تمامی مراکز بهداشتی درمانی روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر اجرای طرح را به‌طورکامل دارند شهرهای بالای 20 هزار نفر جمعیت در دستور کار هستند که ممکن است در دولت جدید عملی شوند.

تسنیم: سازمان بیمه سلامت برای بیماری‌های خاص چه پوشش و حمایت بیمه‌ای داشته است؟

جیریایی: بیمه بیماران خاص استان مرکزی 2 هزار و 726 نفر است که از این تعداد یک‌هزار و 106 نفر مربوط به بیمه سلامت، یک‌هزار و 504 نفر از بیماران خاص تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی هستند، 74 نفر تحت پوشش بیمه کمیته امداد امام خمینی(ره) و 42 نفر هم از سایر بیمه‌ها استفاده می‌کنند.

بیماران خاص، شامل پیوند کلیه در مجموع کل استان 343 بیمار پیوند شده داریم که 205 نفر از آنان بیمه سلامت هستند، گروه دیگر شامل دیالیزی‌ها در مجموع 866 نفر داریم که 217 نفر تحت پوشش بیمه سلامت هستند.

بیماران ام اس یک‌هزار و 281 نفر هستند و بعد از استان اصفهان بالاترین سرانه بیماری ام اس در استان مرکزی قرار دارد باید عوامل فیزیکی و آلودگی هوا را بررسی کنیم تا برای پیشگیری و درمان آن برنامه‌ریزی شود.

دیگر بیماران خاص گروه هموفیلی با 133 نفر در استان که از این تعداد 75 نفر تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، تعداد 103 نفر بیمار تالاسمی داریم که 54 نفر از آنان از خدمات بیمه سلامت استفاده می‌کند.

همه بیماران خاص خدمات خود تقریبا به صورت رایگان دریافت می‌کنند همچنین در ماه حدود یک‌‌میلیارد و 160 میلیون تومان هزینه به بیماران خاص پرداخت شده که این رقم 14 میلیارد تومان در سال گذشته بود، هیچ مورد خارج از تعهد سازمان نداریم و آنهایی که فاقد پوشش بیمه‌ای بودند از صندوق بیمه همگانی به‌طور رایگان خدمات دریافت می‌کنند برای مثال یک نفر از بیماران هموفیلی سال گذشته بیش از یک‌میلیارد تومان هزینه‌ داشت و نیازمند یک فاکتور (hwmat-p )بود که این فاکتور هزینه بسیار بالایی برای ما در بر داشت.

تسنیم: آیا بیماری سرطان هم در گروه بیماران خاص بیمه سلامت قرار دارد؟

جیریایی: بیماری‌سرطان جزء بیماری‌های صعب‌العلاج است اما در گروه بیماران خاص قرار نگرفته این گروه از بیماران در برخی از داروها به صورت رایگان خدمات می‌گیرند و داروهای آنان تعهد 90 درصدی سازمان بیمه را شامل می‌شود و به بیماران 10 درصد پرداخت می‌کنند.

تسنیم: بالاترین هزینه بیمه سلامت برای کدام گروه بیماران خاص در نظر گرفته شده است؟

جیریایی: اگر فاکتوری که در سال 95 برای یک‌نفر بیمار هموفیلی هزینه شده را در نظر بگیریم بیشترین هزینه خدمات بیمه‌ای سلامت به گروه هموفیلی پرداخت شده است.

تسنیم: وضعیت سلامت اتباع بیگانه استان به چه شکل است؟

جیریایی: با توجه به قوانینی که مجلس و دولت در سال گذشته و اواخر سال 94 وضع کردند تمامی اتباع بیگانه از طریق سازمان بیمه سلامت بیمه شده‌اند و در استان مرکزی حدود پنج هزار و 700 اتباع بیگانه تحت پوشش داریم، اسامی این افراد باید از طریق اعلام وزارت کشور به سازمان بیمه سلامت باشد تا بتوانیم برای آنها دفترچه بیمه صادر کنیم، اگر اتباع بیگانه‌ای نامش در لیست اعلامی وزارت کشور نباشد فاقد صلاحیت دریافت دفترچه بیمه سلامت است.

تسنیم: در زمینه پرونده الکترونیک وضعیت سازمان چگونه است؟

جیریایی: از زمانی که سیستم نظام ارجاع و پزشک خانواده به اجرا درآمد نخستین پیشنهاد سازمان بیمه‌ سلامت زیرساخت‌ها بود، پرونده الکترونیکی یکی از زیرساخت‌هایی بود که به سبب نبود بستر مناسب هنوز اجرایی نشده و احتمال دارد که در دولت جدید اجرایی شود، در بعضی از مراکز بهداشتی درمانی این طرح در حال اجرا است، که ایراد و نقص طرح مشخص و بعد به صورت فراگیر اجرا می‌شود.

تسنیم: در پرداخت تعهدات دارویی بیمه سلامت تا چه اندازه پوشش داشته است؟

جیریایی: اولویت پرداخت‌هزینه دارو به موسسات طرف قرارداد و دارو‌خانه‌ها با سازمان بیمه سلامت است که همیشه مطالبات داروخانه ها را زودتر از دیگر موسسات پرداخت کرده‌ایم.

تسنیم: اگر کسی هیچ‌گونه پوشش بیمه‌ای نداشته باشد و به مراکز درمانی بیمارستانی مراجعه کند چه مراحلی را برای دریافت خدمات بیمه‌ای باید انجام دهد؟

جیریایی: سازمان بیمه سلامت برای اخذ دفترچه بیمه سلامت، مراحل دریافت آسانی را پیش‌بینی کرده که افراد می‌توانند وارد سایت سازمان و پنل ارائه خدمات به بیمه‌شدگان شوند و با وارد کردن کدملی و عدم داشتن پوشش بیمه، ثبت‌نام خود را با پیمودن کامل مراحل انجام دهند و افرادی که دسترسی به اینترنت ندارند هم می‌توانند به تعدادی دفاتر پیشخوان مجاز پیش‌بینی شده‌اند مراجعه کنند و پس از حداکثر 48  ساعت دفترچه بیمه خود را دریافت می‌کنند.

بیمارانی که بدون هرگونه بیمه پوششی به بیمارستان مراجعه می‌کنند از قسمت پذیرش به کارشناسان ناظر سازمان بیمه سلامت مستقر در بیمارستان‌ها هدایت می‌شوند و ثبت نام آنان انجام می‌شود سپس دفترچه روزانه دریافت می‌کنند و افرادی هم که بعد از بستری نسبت به دریافت دفترچه اقدام می‌کنند زمان بستری پیش از دریافت بیمه هم در تعهد سازمان قرار می‌گیرد.

بعضی از شرکت‌ها و یا افراد سودجو از نام بیمه سلامت سوءاستفاده کرده‌اند و با مردم تماس می‌گیرند و برای دریافت دفترچه بیمه سلامت هزینه مطالبه می‌کنند و دفترچه نامعتبری به آنها ارائه می‌دهند لازم است اعلام کنیم که سازمان بیمه سلامت هیچ‌گونه مبلغی را به منظور صدور دفترچه بیمه دریافت نمی‌کند و تنها هزینه دریافتی مبلغ یک‌هزار تومان بابت چاپ و صدور دفترچه است که از آنها دریافت می‌شود همچنین برای سرانه بیمه درمان هیچ هزینه‌ای پرداخت نمی‌شود و اگر کسی با این تقاضا روبرو شد باید اطلاع رسانی کند تا از طریق سازمان و مراجع ذی‌صلاح پیگیری شود.

تسنیم: چه اقداماتی درباره افزایش سطح سواد بیمه‌ای صورت گرفته است؟

جیریایی: درباره سطح سواد بیمه‌ای یا سواد سلامت سازمان بیمه سلامت اقدام به اجرای طرح توانمندسازی بیمه‌شدگان کرده‌  تا در این راستا بتواند سواد بیمه‌ای بیمه‌شدگان را بالا ببرد، طبق تحقیقات انجام شده‌ سطح سواد بیمه‌شدگان با سطح تحصیلات افراد متفاوت است، براساس گروه‌های مختلف و تحصیلاتی که دارند پکیج‌هایی آماده می‌شود که دارای بروشور، کتابچه یا سیستم اطلاع‌رسانی الکترونیکی است که بتوانیم فرهنگ بیمه‌ای را در جامعه بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ارتقاء دهیم.

بیمه همگانی که در دولت‌یازدهم اجرایی شد با توجه به محدودیت‌‌هایی که در منابع کشور داشتیم از سال 93 تمامی افراد که فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای بودند تحت پوشش بیمه سلامت همگانی قرار گرفتند.

تسنیم: گزارشی از هزینه کردهای صندوق بیمه همگانی ارائه کنید؟

جیریایی: در سال اول برنامه حدود 18 میلیارد تومان برای صندوق بیمه همگانی هزینه کردیم که این رقم در سال 94 بالغ بر 33 میلیارد تومان شد و در سال 95 این مبلغ به بیش از 41‌میلیارد تومان رسید، در سال 95 در قسمت بستری 16 هزار و 996 بار مراجعه داشته‌ایم که هزینه بستری آنان 23 میلیارد و 900 میلیون تومان شده است.

مراجعه‌های سال 95 ما به مراکز تشخیصی درمانی برای درمان سرپایی و بستری 940 نفر بوده که برای این تعداد مراجعه بیش از 41 میلیارد تومان هزینه شده‌ است.

با توجه به هزینه‌های بالای درمانی و قشر آسیب‌پذیر جامعه سازمان بیمه سلامت در دوسال اخیر توانست در زمینه خدمات درمانی به گروه کم‌ درآمد و ضعیف جامعه پوشش درمانی قابل قبولی را ارئه دهد.